2026年初春，该院医务社工通过HIS系统筛查发现，冯爷爷因脑梗塞偏瘫长期卧床，反复入院。疾病之外，家庭照护能力不足、经济压力沉重、老人重度抑郁且拒绝配合治疗，整个家庭濒临崩溃。项目团队迅速介入，从生理、心理、社会三方面评估核心问题：肺部感染与外伤频发、重度抑郁与自杀倾向、照护技能缺失与资源匮乏。

社工与主治医生赵卫云以共情倾听建立信任，通过病友小组分享康复案例，点燃老人内心希望。并协助申请门特政策减轻药费负担，通过基金会项目提供住院生活物资，缓解燃眉之急。护理人员手把手教授翻身、防压疮技巧；康复师指导居家训练，甚至用毛巾卷、矿泉水瓶制作简易辅具；志愿者及时更换合适饮水吸管，细节之处传递温暖。

经过一周多系统干预，冯爷爷肺部感染有效控制，身体逐渐稳定。更重要的是，他重新燃起康复信心，从卧床到坐起，再到在搀扶下短距离行走；家属也从焦虑无措变为掌握科学照护方法，家庭重拾秩序。

项目负责人戴淼表示：“患者从绝望到主动学习自我管理，家属从焦虑到掌握照护技巧，正是项目价值的直接体现。这不仅是技术的胜利，更是全人关怀理念在基层医疗中的扎实落地。”

冯爷爷的案例印证了“医院－社区－家庭”三级联动服务模式的有效性。以信息化平台为支撑，医务社工、临床医护、志愿者等多方协作，将医疗救治与心理支持、社会资源整合、家庭能力建设深度融合。

九江市第一人民医院将继续深化这一模式，让更多像冯爷爷一样的慢性病困难患者，在专业与温度并重的照护中，重获新生。