百姓热线｜以法治之尺护医保民生——筑牢九江医保基金安全防线

4月25日 14时阅读 31496

医保基金，是千家万户的“看病钱”“救命钱”，是民生保障的底线，更是社会互助共济的温情底气。自2026年4月1日起，新版《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（7号令）正式落地施行，标志着我国医保基金监管正式迈入法治化、精细化、常态化的全新阶段。

新规之下，监管既有刚性尺度，民生更有温暖厚度。一直以来，很多市民存在认知误区，认为医保基金是“公家的钱”，无伤大雅、可用可套。但事实上，每一笔医保资金，都来自万千参保人的共同积累，每一次违规流失，消耗的都是公共医疗保障的公平与储备，损害的是每一位普通市民的就医权益。

今天，我们特邀九江市医保局基金监管科科长余涛、濂溪区医保局医保事务中心七级职员吴伟光走进直播间，深度解读医保新规、厘清使用红线、破除认知误区、回应百姓关切。带大家读懂政策边界、看清违规风险、学会合规用保、参与全民监督，共同守护九江医保基金安全防线。欢迎关注【以法治之尺护医保民生——筑牢九江医保基金安全防线】。

【主持人】：

方圆

【本期嘉宾】：

九江市医保局基金监管科科长余涛

濂溪区医保局医保事务中心七级职员吴伟光

【节目精彩讲解】

【新规解读】

1、这次7号令实施细则落地，和以往政策相比，最大的制度性变革是什么？不是简单加严处罚，而是监管体系发生了怎样的升级？

九江市医保局基金监管科科长余涛：主持人这个问题问得非常专业，也是很多市民关心的话题。我给大家梳理一下。

这次《实施细则》的核心变革，不是简单地提高罚款额度，而是实现了医保基金监管体系的“三个升级”：

第一，从“原则性规定”升级为“可执行的操作标准”。2021年的《条例》确立了监管的基本框架，但在具体操作上还有一些模糊地带。《实施细则》共5章46条，将条例的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，打通了政策落地的“最后一公里”。比如说，以前“骗保的主观故意”很难认定，现在明确规定——定点医药机构通过虚假宣传、减免费用、送米面油等方式诱使他人就医购药的，直接认定为欺诈骗保，这就让基层执法有了非常清晰的依据。

第二，从“人工抽查”升级为“全链条智能监管”。《实施细则》要求建立“事前提醒、事中审核、事后追溯”相结合的全流程、全领域、全链条智能监管体系。这意味着，以前可能是靠人工抽检、飞行检查，现在是每笔结算都要过“智能系统”这道关。

第三，从“单向处罚”升级为“宽严相济的精准治理”。以前可能是一罚了之，现在强调“教育与处罚相结合”，对初次违法、危害后果轻微且及时改正的，明确可不予行政处罚。同时，对欺诈骗保行为严厉打击，包括骗取医保基金金额达到一定比例的，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款，并由经办机构解除服务协议。这就是我常说的——“对无意的轻微违规容错，对故意的欺诈骗保严惩”。

2、市民朋友纷纷关心：新规越来越严，是不是意味着老百姓正常就医、正常报销会受到限制？

九江市医保局基金监管科科长余涛：这个问题我要明确回答：恰恰相反！

新规的核心目的是“严管少数违规者，守护多数守法者”。打个比方，就像交通法规越来越严格，不是为了限制守法司机正常开车，而是为了查处酒驾、闯红灯那些破坏交通规则的人，从而让整个交通环境更加安全有序。医保基金也是如此——全国累计追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，这些被追回来的钱，最终都是用于提高参保人的待遇和保障水平的。所以请广大市民放心，只要您合规就医、合规报销，医保待遇不仅不会受限，反而会因为基金更加充裕而得到更好的保障。

【市民个人行为红线】

1、网友“在哪里”：家人没有参保，我把自己的医保卡借给家人看病买药，算不算骗保？后果是什么？

濂溪区医保局医保事务中心七级职员吴伟光：首先，把医保卡借给没有参保的家人直接使用，属于冒名就医行为，按照新规可认定为欺诈骗保。

那么，是不是意味着个人账户里的钱就不能给家人用了？当然不是。国家已经推出了“家庭共济”政策，但必须注意以下几个关键点：

第一，家庭共济的前提是家人必须已经参加基本医保（职工医保或居民医保）。如果家人没有参保，就不能通过家庭共济使用您的个人账户资金。

第二，家庭共济只能共享个人账户的历年结余资金，不能共享统筹基金的报销待遇。也就是说，家人看病时，用的是您个人账户里的钱来支付个人自付部分，而不是“借用”您的报销比例。

第三，操作方式很简单——下载国家医保服务平台APP，在“家庭共济”专区添加近亲属信息，提交后即时生效。家人就医结算时，刷自己的医保凭证，系统会自动完成共济扣款。

关于违规后果：如果直接把医保卡借给没有参保的家人冒名就医，一旦查实，不仅要退回违规报销的费用，还会面临罚款，情节严重的可能被暂停医疗费用联网结算3到12个月，构成犯罪的还将被依法追究刑事责任。

我再补充一点实务操作上的建议。我们在日常经办工作中发现，很多市民其实是不知道有“家庭共济”这个政策，才把卡直接借给家人用。所以今天也借这个机会跟大家宣传一下——如果您想让家人使用您的医保余额，请一定先在国家医保服务平台APP上办好“家庭共济”绑定，然后让家人刷自己的医保凭证就医。这样既合规又方便，也保护了您自己的权益。如果您的家人还没有参保，请尽快帮他们办理参保手续，只有参保了，才能享受医保待遇。

2、网友“泉水叮咚XIANG”：若发生意外，已经得到第三方赔付或者意外险报销，还能再走医保报销吗？

九江市医保局基金监管科科长余涛：不能，绝对不能。根据《社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。也就是说，如果意外是由第三方侵权造成的，比如交通事故、被打伤等，医疗费用应由侵权方承担，不能同时再向医保基金申请报销。

这里还要特别提醒大家：故意隐瞒第三方赔偿事实、重复申请医保报销的，属于骗取医保基金行为。一经查实，不仅要退回已报销的费用，还会面临罚款，构成犯罪的要依法追究刑事责任。

当然，有一个例外情况：如果第三方不支付或者无法确定第三人的，医保基金可以先行支付，但支付后医保部门有权向第三方追偿。

另外我再补充一句：很多市民买了商业意外险，但商业意外险的理赔和医保报销是两回事。如果您已经走医保报销了，商业险通常只赔付医保报销后的自付部分，不能重复报销。建议大家出险后，先了解清楚各类保险的赔付规则。

3、网友“高山流水觅知音”：慢性病需要长期开药，我多开一点囤在家里备用，算不算违规？

濂溪区医保局医保事务中心七级职员吴伟光：这个问题也很实用。按照目前国家规定，慢性病患者开药是有明确规定的。

根据长期处方管理办法，长期处方的处方量一般在4周内，对于病情稳定的慢性病患者，可以适当延长，最长不超过12周。也就是说，开够3个月的药量已经是上限了，不能再多开。

为什么要设置这个限制？一方面是避免药品浪费——很多市民家里囤了一大堆药，最后过期了只能扔掉，既浪费个人钱财，也浪费医保基金。另一方面，“超量开药”也是新规明确列出的违规行为之一，如果被系统发现存在超量开药、反复开药等异常行为，可能被认定为骗保嫌疑。

所以我的建议是：遵医嘱、按量开药、按时用药，既是对自己的健康负责，也是合规使用医保的体现。如果确实因为出行不便等原因需要长处方，可以和医生沟通，在合规范围内按最长12周开药。

4、网友“EECOO321”：普通市民不知情的轻微违规，有没有容错空间？所谓“首违不罚”适用哪些情况？

九江市医保局基金监管科科长余涛：这个问题我来回答，因为我平时在一线经办，经常遇到市民无意中违规的情况。

首先明确告诉大家：有容错空间。九江市医保局已经制定了《首违不罚、轻微免罚、减轻处罚、从轻处罚清单》，充分体现了“教育与处罚相结合、过罚相当”的原则。

具体来说，“首违不罚”的适用条件包括两类情况：

第一类：初次违法且危害后果轻微，并及时改正的。这里的“初次违法”是指定点医疗机构或参保个人在两年内，在本统筹地区第一次发生该违法情形。

第二类：违法行为轻微并及时改正，未造成实际危害后果的。

举个例子：如果一位市民因为不了解政策，无意中出现了轻微违规，比如多开了一次药或者误用了家人的医保凭证，只要主动发现、及时改正、没有造成明显的基金损失，我们通常会以批评教育为主，不会直接处罚。

但是，需要特别强调的是：“首违不罚”不等于“首违免责”，更不等于“违法无责”。如果违规行为造成了实际基金损失，即使属于首违，也需要退回违规费用；如果违规行为涉及欺诈骗保性质，比如明知故犯、牟利等，那就不适用“首违不罚”了。

我们希望通过这种“宽严相济”的方式，既体现执法的温度，又守住基金安全的底线。

【医药机构监管】

1、新规对定点医院、定点药店的监管，可以说是尺度最严、标准最细。结合九江本地治理情况，目前最高发、最需要警惕的机构违规类型是哪些？

九江市医保局基金监管科科长余涛：根据我们日常监管和飞行检查的情况，目前九江地区定点医药机构比较突出的违规类型主要有以下几类：

第一，诱导就医和虚假住院。这是新规重点打击的对象。《实施细则》明确规定，定点医药机构通过减免费用、提供额外财物等方式诱使他人就医购药的，可以直接认定为欺诈骗保。我们在九江本地也发现过个别机构存在类似行为。

第二，超量开药和串换药品。比如把医保目录外的药品串换为目录内的药品报销，或者超量开药造成基金浪费。根据2025年飞行检查结果，九江部分医疗机构存在超医保支付政策范围、处方管理不规范等问题，涉及违规统筹金额数千元不等，已被依法追回并处罚款。

第三，挂床住院和分解住院。有些患者实际上不需要住院，却被安排住院；或者把一次住院拆分成多次，这些都是典型的违规行为。

我再补充一点——针对这些问题，九江市医保局已经建立了“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体的监管体系。2025年以来，我们持续开展飞行检查和专项整治，对查实的违规行为依法追回基金、处以罚款，并视情节给予暂停服务协议等处理。目前，全市定点医药机构的基金监管覆盖率已经达到100%，真正做到了监管无死角。

2、听众提问：很多人在药店刷到日用品，这种行为新规怎么定性、怎么处罚？

濂溪区医保局医保事务中心七级职员吴伟光：这是群众反映比较集中的问题。用医保卡购买日用品、保健品、化妆品等非医疗用品，属于典型的“套现串换”行为，新规明确将其列入欺诈骗保的查处范围。

处罚方面，根据相关规定，不仅要追回违规费用，还要对违规金额处以罚款，情节严重的将被暂停医保服务协议甚至取消定点资格。

我要特别提醒广大市民：不要为了一时的“小便宜”而把医保卡交给药店违规刷卡。您可能觉得是“帮朋友忙”，实际上已经构成了医保违规行为。同时也呼吁各定点药店严格遵守规定，不要为了招揽生意而铤而走险。我们也欢迎广大市民积极举报这类违规行为。

【社会共治：智能监管+群众

监督】

1、现在都说医保大数据监管，是不是哪怕小额、单笔不规范使用，系统都能筛查出来？

九江市医保局基金监管科科长余涛：是的，这一点我可以给大家介绍一下。我们九江的医保大数据监管系统非常强大。

九江已经建成了全国首个医保全量数据中心，将住院病案首页、医嘱记录等13类核心信息纳入采集范围，实现了数据字段与接口标准的全域统一。通过这个系统，我们可以实现“事前提醒、事中审核、事后追溯”的全流程智能监管。

具体来说：事前，系统会对医生的处方进行智能审核，发现异常会弹出提醒；事中，在结算环节进行实时审核，疑似违规的结算会被拦截；事后，通过大数据分析发现异常模式，进行深度排查。

举个例子，以前德安县中医院存在违规收费问题，就是通过专项检查发现的。还有通过慢性病数据化监管系统，2025年共拦截费用663万余元。

所以请广大市民放心：不管是大额还是小额的异常使用，只要存在不规范行为，系统都能筛查出来。这也是为什么我反复强调——合规使用医保，就是对自己最好的保护。