本刊编辑部   华卓玛

30多年前，我国还在实行公费、劳保医疗，职工的医疗费用由政府和企业全额负担，“大包大揽”的模式不仅导致了严重的医疗资源浪费，也让不少运行困难的企业打出了一张又一张“白条”。可以说，医疗费用报销模式已经到了非改不可的境地。1994年，国务院指导建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，江西省九江市被批准为试点城市之一，从此开启了一场在摸索中前行的职工医保改革之路。

30年后，当初那个艰难成长的医改“嫩芽”，终于长成“参天大树”，在全国各地“生根发芽”。回望这场改革，仍能从当初的亲历者口中体会到转型的艰辛。

“大包大揽”难以为继

20世纪90年代初，九江市5727厂每次召开厂务办公会时，领导班子成员都能看到一个既让人心痛又令人头痛的身影——患有尿毒症的职工李某。

大家心知肚明，他又是来要求解决医疗费的。当时工厂正处于国企改革艰难转型时期，连续几年的经营亏损，已经让企业难以及时报销职工的医疗费用。

这样的场景，在医改前的那几年，并不罕见。当时的亲历者回忆，全市60%以上的企业都处于停产半停产状态，一些大型企业门口每天都聚集着向单位讨要医疗费的职工。

这些员工，要么靠“锲而不舍”的蹲守索到一些医疗费，要么拿着企业开出的一沓沓“白条”期待着有朝一日能够兑现报销。

一些效益相对较好的企业则是另一种场景：不仅医疗费用全额报销，医院也愿意留住这些企业的患者，小病大养，多住一日是一日，医疗资源在没有监管的情况下被任意浪费。

九江的困境同样出现在其他地区。有报道称当时仅上海纺织行业拖欠的职工医疗费就达亿元，有地方的“白条”要几十年才能还清。可以说，20世纪90年代初，我国实施了40多年的公费、劳保医疗制度在不少单位已名存实亡，职工待遇水平参差不齐、制度缺乏有效监管、医疗资源肆意浪费等问题却日益凸显。

因此，当国家提出要开展职工医保制度改革，向江西九江征求意见时，九江决定申报，并与江苏镇江一同成为全国首批试点城市。

提及九江获批试点的原因，九江市医保局局长唐建宇告诉《中国医疗保险》，从内部因素看，九江自古以来就是一个有改革精神、敢闯敢试的城市，是沿江最早开埠的城市之一，1992年又是国家首批沿江对外开放城市。同时，九江拥有大量的企业职工，加之部分县（区）已自行开展了职工大病医疗费用社会统筹、单位按职工工资总额一定比例提取医疗保险基金等的制度改革，这 些都让九江初步摸索了一些改革经验。此外，当时九江的主政者格外重视医改，也是重要因素之一。

再看外部条件，九江与镇江都属人口规模300万左右的中等城市，其中九江的经济发展逊于镇江。用唐建宇的话说，如果这两个“中不溜”的地区能把改革推好，那么给全国都能带来一定的借鉴意义。

“摸着石头”定方案

获批试点，只是第一步，接下来的一切都是摸着石头过河的探索。

“国家没有任何资金支持。”这是九江获批试点后，江西省相关负责人在中央领导来九江指导试点时获得的答案。除了没有资金支持，九江市还要在没有任何经验的情况下制定方案。

1994年4月14日，国家体改委、财政部、卫生部、劳动部联合印发《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分〔1994〕51号，以下简称51号文），提出职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并逐步覆盖城镇所有劳动者。

51号文是一个原则性、纲领性的文件。如何结合九江实际形成一个具有可操作性的具体方案，这是九江医保人须啃下的第一块“硬骨头”。

企业、行政单位职工、退休人员的就诊率分别是多少？医疗费用平均是多少？占工资总额的比例是多少？……对于这些制定方案时必须参考的重要数据，九江市此前根本没有全面的统计资料。

1994年4月30日，九江市委、市政府成立了九江市职工医疗制度改革试点工作领导小组。很快，领导小组成立了专门的调查小组，赴各县、区抽样调查了全市三成以上的单位职工，了解他们的基本信息和医疗费用情况。

有了这些数据，市卫生局公费医疗办的黄虹与社保局、财政局等单位人员一起被“关”在宾馆，埋头撰写 改革方案初稿。因为没有任何实践基础，他们只能借鉴 西方国家的制度材料，初稿在一周的封闭借鉴和激烈争论中逐渐形成。

最终，在国务院的指导下，经过近4个月的调查、测算和反复论证，九江市终于确定了涵盖医疗社会保险费筹集比例、个人账户设置和账户资金分配、社会统筹与个人账户基金管理、职工医疗费用支付办法等十大方面、覆盖全市所有职工的改革方案——《九江市职工医疗社会保险暂行规定》，并于1995年1月起实施，九江医保改革的大幕由此拉开。

惟其艰辛，才显勇毅

改革已“箭在弦上”，然而真正实施起来，当时的亲历者们都有着几乎一致的感受：“改革的痛是真的痛。”

“赶紧把扣缴的医疗保险费退回来，否则电厂没钱，全市供电出了问题谁来负责？”制度运行初始，包括电 厂在内的很多企业负责人都在激烈反对这场改革，甚至会给市领导施压，要求叫停医改。与此同时，虽然很多职工都感受到了原有劳保医疗的制度弊病，但真要从过去的“免费医疗”改为“个人要交钱、不能全额报”，相当一部分人还是很难转变观念，对改革持抵触态度。

为了让大家体会到医改的益处，在制度运行第一年，无论企业和个人是否缴费，九江市将已经参加养老保险的11万人都纳入职工医保。

好心换来了大“窟窿”。试点第一年，11万参保职工中实际缴费的只有1万余人，再加上很多不属于制度覆盖范围的人员也来“蹭”保，医保基金一下出现了7000万元的超支。

1995年底，时任国务院职工医疗保险制度改革领导小组组长彭珮云来到九江考察试点情况，看着九江上报的参保率超过 90% 的改革成效，语重心长地说道：“这一年大家都辛苦了，看到这么多参保人员，我感到很欣慰。九江作为试点城市，我不希望它只是一张省级或市 级‘粮票’，而是一张全国‘粮票’，试点成果能拿到全国 去用。”她强调，改革不仅不怕出问题，更是要充分暴露问题。

到底要不要跟中央首长说实话？“问题不报出去，将来是要害人的！”最终，九江市决定把改革中出现的筹资 缴费、待遇支付、医院管理等一系列问题毫无保留地暴露出来。

在国家的大力指导之下，有了第一年的深刻教训，九江通过对医院进行严格管理、对困难企业降低缴费比 例等多种措施不断完善制度，第一年超支7000多万元的 “大窟窿”，终于在后来几年慢慢“消化”。

“被围观”的计算机中心

“就是要迎难而上”，回忆往昔，九江老医保人这样感慨，正所谓惟其艰辛，才更显勇毅。

“充分利用现代化手段，努力搞好社会保险工作。” 彭珮云同志当年的题词，既反映着九江改革中亮眼的成就，也诉说着“两江试点”改革者们筚路蓝缕的改革历程。

“医保定点机构每个月将每位患者的费用单汇总到社保局，我们再请专门的计算员一个个手拨算盘计算个人和医保需要负担的金额……”这是试点刚开始时，九江市社保局医保科计算费用时的日常场景。“当时局里聘请了很多工作人员，每个人桌前都有厚厚一沓账单。”时任九江市社保局计算机管理科负责人的柳斌如是回忆。

当年各单位信息化建设都很落后，即便全市信息化水平较高的金融系统，也没有实现同一家银行网点之间的通存通兑，医保结算更是只能依靠最传统的“拨算盘珠”。在信息化水平如此落后的情况下，为了改革，九江市决定“牵线联网”，推动数据互联互通。

柳斌记得，当时一些企业职工医务所连电话线都没有，为了让定点机构都能实时传输患者信息，市社保局与市邮电局成立了工作专班，通过各种技术手段只用了三个月便调通所有通信通讯线路，甚至在一些定点医院尝试光波传输。

线路联通后，他们又为包括企业职工医院在内的50多家定点医疗机构配置了电脑，并一家家上门指导培训 如何使用电脑。与此同时，社保局也组建了计算机管理科，毕业于同济大学应用数学系软件开发专业的柳斌与软件系统开发人员一道，编写了医疗保险系统运行的第一代程序，实现了定点机构与医保部门计算机网络的互联互通。

1995年10月，经过试运行，网络系统正式启用。只需输入6位数的个人账户号码，大家就能及时记录并结算职工的门诊和住院费用。

“时任各级领导都高度重视信息化工作，否则我们也很难把系统建起来。”柳斌回忆，彭珮云同志来九江视察时，还专门参观了社保局计算机中心并留下上述题词。

“两江试点”逐步向全国推广后，计算机中心也成为全国各地医保兄弟单位参观学习的对象。如何处理复杂的医保业务，结算业务有哪些模块……这些由柳斌和同事们一步步探索出来的工作经验，在全国各地分享，实现了信息结算遍地开花。

九江市社保局计算机中心工作人员向国务院职工医保改革领导小组同志演示业务系统功能。/采访对象柳斌供图

“嫩芽”终成“参天大树”

经历了改革必有的阵痛和一步步摸着石头过河的探索后，九江医改这颗稚嫩的小苗终于被全市企业和职工认可，探索出的点滴经验也在全国“培育”，生根发芽。

黄虹还记得，制度推行第一年，因为要自己交钱，不少职工都对改革有抵触情绪，但第二年大家发现参保与否确实会在相当程度上影响看病就医报销，很多职工都开始希望自己有医保。

在企业负责人熊世杰看来，改革不仅减轻了企业的经济负担，也减轻了他们的管理负担。试点后，九江市 5727 厂一年所花费的医疗费用开支减少了50多万元，医保制度改革帮助企业轻装上阵，更加集中精力深耕生产建设、研发创新。

经过两年的实践探索，大家对建立职工医保制度的基本原则、制度框架、筹资标准、保障范围、经办管理 等基本问题也逐步形成共识。1996 年6月，九江市及所辖九县三区一市（瑞昌市）一山（庐山）全面实行了职工医疗保险制度，全市5517个单位47万职工参加了职工医疗保险，单位和职工参保率均达到95%以上。同年，国家提出在全国各省（自治区、直辖市）选择1—2个城市进行制度再试点。

扩大试点两年后，1998 年底，国务院正式出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），在全国普遍建立了现行的职工医疗保险制度。

正如九江人所言，这项史无前例的医改奠定了我国 社会化医疗保险模式的基础，推动实现了医保制度由“单位保障”向“社会保障”的转型，人民群众压抑已久的医疗需求得到了释放，医疗服务水平得到了改善，医保资金筹集得到了保障。

30年于历史长河不过弹指一挥间。但正是这筚路蓝缕、风雨兼程的30年，让当初艰难生长的九江医改“嫩芽” 终于慢慢成为“参天大树”，庇护着全国13.3亿的参保人。而“两江”医改“敢为天下先”“敢啃硬骨头”的精神，也让一代代医保人始终保持改革勇气，不断深化医保制度改革，让老百姓的医保获得感成色更足！