重疾最高理赔21.5万元!职工互助保障怎么办理?

2020-09-09 16:37:30   掌中九江
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互助保障简介

职工互助保障事业是由中华全国总工会于1993年创办的,它不以盈利为目的,是职工自筹资金、自我管理、自我服务的群众性社会互助互济合作保障组织,通过工会组织职工依靠自己和集体的力量,用互助合作的办法,解决职工意外和大病相关的困难问题,是国家基本医疗保险的有效补充。

江西省职工保障互助会九江办事处成立于1997年,接受江西省职工保障互助会和九江市总工会的业务和行政领导。多年来,九江办事处在省互助会和市总工会的正确领导下,在全市各级工会的大力支持下,在社会各界的关心和帮助下,始终坚持互助保障公益性、互助性、专业性方向,大力弘扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统,大力宣传“有病人帮我,无病我帮人”的互助互济理念,突出“小保费,大保障”的优势,不断扩大保障覆盖面,提高保障水平。目前,我市互助保障工作已覆盖17个县(市、区)和市直、驻市200多家机关、企事业单位,并广泛深入开展。互助保障坚持“应赔尽赔”和“凡伤必探、逢难必帮”的赔付和慰问原则,持续增强广大职工抵御疾病和意外风险的能力,着力解决广大职工因病因伤造成的经济困难,有效防止和减少职工因病因伤致贫、返贫情况的发生。

2015-2019年,职工累计参保149.58万人次,职工累计受益6226人次,累计支付互助保障金4137.46万元,九江互保各项工作均位居全省工会互保行业前列。通过各级工会组织热情、耐心、细致的保障服务,使全市广大职工在遭遇疾病和意外困难时,充分感受到党和政府的温暖和工会组织的关怀,进一步坚定了广大职工听党话、跟党走的信心和决心。

保障项目

江西省职工保障互助会九江办事处目前推出7个保障计划,分别是:

(一)意外类

团体人身意外伤害互助保障计划:每年交纳20-100元的会费,对在保障期内的参保会员,按意外伤害伤残程度累计最高给付1.5 -7.5万元不等的保障金。

人身意外医疗综合互助保障计划:每年交纳50-150元的会费,对在保障期内的参保会员,按意外伤害伤残程度累计最高给付3-9万元保障金;住院期间基本医疗保险范畴内个人承担部分累计最高给付1-3万元保障金。

(二)大病类

特种重病团体互助医疗保障计划:每年交纳35-240元不等的会费,对在保障期内患有条款规定的17种重大疾病(详见宣传手册)的参保会员,一次性给付12000-90000元保障金。

大病住院自负部分医疗互助保障计划:参加了基本医疗保险的职工每年交纳50元会费,对在保障期内患有条款规定的18种重大疾病(详见宣传手册)的参保会员,衔接基本医疗保险,对会员住院期间个人自负医疗费累计最高给付6.5万元保障金。

女职工幸福互助保障计划: 女职工及男职工配偶每年交纳15-45元不等的会费,对在保障期内患有条款规定的6种妇科重大疾病(详见宣传手册)的参保会员,一次性给付10000-30000元保障金。会员患妇科良性肿瘤行手术治疗的可以慰问。

(三)综合类

意外大病团体综合互助保障计划:每年交纳120-240元不等的会费,对在保障期内的参保会员按意外伤害伤残程度累计最高给付3-6万元保障金;对在保障期内患条款规定的17种重大疾病(详见宣传手册)的参保会员一次性给付3-6万元保障金;对在保障期内因患范围内疾病或发生意外伤害不幸身故的参保会员一次性给付1-2万元身故金。

(四)附加类

住院津贴互助保障计划(附加保障计划):每年交纳20元,投保时应已参加或同时参加上述任意一项保障计划。保障期内,患主险范围内疾病或发生意外伤害事故住院,可享受一天60元的住院津贴补助,每名会员根据有效住院天数最高可享受7200元住院津贴(即最高补助120天)。

参保条件及流程

参保条件

01

身体健康(以往从未患过相应保障计划规定的重大疾病);

02

年满十八至六十周岁在职职工;

03

通过所在单位工会集体申请,部分保障计划参保率要求如下:女职工幸福互助保障计划应不少于单位60%的职工集体参保;特种重病、大病自负、意外大病、住院津贴等互助保障计划应不少单位70%的职工集体参保;单位人数在20人以下的参保率要求达到100%。

参保流程

01

单位工会收集参保职工的姓名和身份证号码,确定参保的保障计划种类和金额,统一填写参保名单并签字盖章(纸质版和电子版同时提供),县直单位工会交到所在地县(市、区)总工会的互助保障办事机构;市直及驻市单位工会交到省互保九江办事处。

02

由工作人员审核无误后制作计划书,并开具互助保障计划专用发票。

03

参保单位根据发票缴纳会费。保障计划自出具计划书之次日起生效。对于首次参加大病类保障计划的,须执行60天的免责期;首次参加住院津贴保障计划的,患主保障范围疾病住院须执行30天的免责期。

理赔程序及材料

理赔程序:

01

会员发生理赔情况后,需在5个工作日内通过所在单位工会向省互保九江办事处或所在地的县(市、区)总工会互助保障机构电话进行报案。

02

市直、驻市单位工会或县级保障机构接到理赔申报材料后,要对包括会员参保记录和医疗材料在内的申报材料进行审核,审核无误后上报省互保九江办事处。

 03

省互保九江办事处理赔小组审核无误后出具理赔通知书或困难帮扶通知书;疑难案件报省互助会核定。

申请理赔的材料

01

身份类:身份证复印件、计划书及名单复印件、单位证明原件(身份证复印件由会员提供,其他由单位提供)。

02

医疗类:

共性材料:出院小结(门诊治疗的提供门诊病历)、疾病证明书。

个性材料:

A.重病类(根据不同疾病选择性提供):病理诊断报告(肿瘤类)、血液检测报告(血液类)、手术记录(手术类)、透析记录(肾衰竭)等;

B.意外类(根据实际所做检查提供):X光片或CT、核磁共振报告等;交通事故或企业安全事故需提供交通事故责任认定书、安全事故责任认定书等。

C.大病住院自负互助保障计划、人身意外医疗综合互助保障计划(与医疗费用有关的保障计划)另需提供:医保结算单。

03

其他类:理赔申请书、个人银行卡复印件。

问答时间

问1:我们是行政事业单位,感觉互助保障计划挺好的,想用工会经费为职工投保,符合规定吗?

答:用工会经费为职工支付互助保障会费是符合规定的。根据江西省总工会《关于印发<江西省基层工会经费收支管理实施办法(试行)>的通知》(赣工发[2018]1号)第三部分第九条第(六)项的规定:其他维权支出。用于基层工会补助职工和会员参加互助互济保障活动等其他方面的维权支出。首次明确了工会经费可以用于职工互助保障的支出。

另外,根据江西省职工保障互助会2018年工作要点的精神,为避免福利化倾向,保障资金建议以“个人出一点、单位拨一点、工会补一点”的方式出资。

问2:我们单位是民营企业,可以参保吗?应该怎么办理?

答:本市范围内机关、事业单位、国有企业、社会团体、非公企业,成立了工会组织的单位均可以组织职工参保。办理程序是:确定参保人员名单(包括姓名、身份证号码),选择相应保障计划,向市级或县级工会互保办事机构交纳相应会费即可。

问3:我们单位暂时没有参加,但我个人很感兴趣,想个人投保可以吗?

答:职工互助保障暂时不接受个人投保,要由所在单位工会集体组织参加。

问4:每个计划都有不等的会费金额,理赔金额也是不等,到底什么意思啊?

答:每个保障计划都是可以同时参加几份的。前面的金额就是投保一份的金额,最后的金额就是最高份数可以投保的金额。当然,投保的份数越多,获得的互助保障金也就越多。

比如:特种重病互助保障计划投保一份35元,一次性可获保障金12000元;最高可以投保三份,最高一次性可获保障金36000元。同时,特种重病互助保障计划还有另外一个投保方案,就是投保一份80元,一次性可获保障金30000元;最高可以投保三份,一次性最高可获保障金90000元。所以说每年交纳35-240元不等的会费,一次性可获保障金12000-90000元。

问5:如果同时参加几个险种会不会有冲突啊?

答:只要在规定的参保份数内,各个险种并不冲突。近期就有一位会员患恶性肿瘤,他共投保了3项保障计划,分别是特种重病保障计划三份、意外大病团体综合保障计划二份和住院自负保障计划一份。分别获保障金9万元、6万元和3.5万余元,共计18.5万余元。住院自负保障计划由于没有赔满6.5万元,后续仍可进行理赔。

问6:怎样的意外程度可以申请理赔?能赔多少钱?

答:一般来讲,达到骨折以上程度就可以申请意外类的理赔了。保障金要根据投保相应的保障金额和受伤部位、程度具体情况具体分析。

问7:大病类都有免责期吗?那意外类有没有免责期?

答:是的,大病类都有免责期。投保的首要条件就是身体健康,因我们没有要求体检,所以对于首次参保大病类保障计划的会员,必须执行60天的免责期,防止带病参保。在规定时间内(到期日前7个工作日至后10个工作日)续保的则不重新计算免责期。意外类保障计划没有免责期。

问8:意外大病综合保障是不是同时只能选择一种方式申请理赔?

答:并不是。如果在保障期内发生意外达到骨折以上的程度,去医院检查时又查出了条款里规定的重大疾病;或者在保障期内患有条款规定的重大疾病,又在保障期内发生意外事故达到骨折以上程度的,都是可以就意外和大病同时申请理赔的。

问9:如果我参加了特种重病计划或者综合保障计划,已经获得了理赔,那我明年还能继续参加特种重病和综合保障计划吗?

答:如果已经获得过特种重病理赔的,是不能再参加特种重病保障计划的,因为投保的首要条件就是要求身体健康。而且特种重病保障计划是一次性理赔的,理赔之后保障计划即告终止。如果已经获得过综合保障的大病类理赔的,可以参加综合保障计划,但只能就意外部分申请理赔。建议选择意外类保障计划投保。

问10:如果我今年参加意外类保障计划获得了理赔后,同一保障期内又发生骨折以上事故,还能理赔吗?再次理赔后明年还能参加吗?理赔金额会有影响吗?

答:意外类保障计划在同一保障期内获得理赔后,再次发生意外事故的,可以再次申请理赔直到保障金额满额为止;第二年也可以再次参加意外类保障计划,理赔金额不受影响。

问11:住院自负保障计划的累计理赔怎么办理呢?

答:首次参加住院自负保障计划需要身体健康,在保障期内获得理赔,但金额未满6.5万元的,次年要在续保期内继续参加住院自负保障计划,如果累计理赔金仍未满6.5万元,第三年仍要继续参加,直至累计理赔金满6.5万元为止。

问12:一年要交多少会费,会员患重疾可以获赔21.5万元?

答:一年交纳530元会费,患重疾保障金额最高可获21.5万元。例如:张三单位为职工集体参保三项保障,分别是特种重病保障计划,每人交费240元,保障金额是9万元;意外大病保障计划,每人交费240元,保障金额是14万元(其中:大病保障金为6万元);大病自负保障计划,每人交费50元,保障金额是6.5万元。假如张三不幸患恶性肿瘤,他可以一次性获得大病保障金15万元,另外,根据他住院医疗费用个人承担部分分段、分比例给付自负部分保障金,最高可以给付6.5万元。

各级工会互助保障办事机构联系电话

江西省职工保障互助会九江办事处

联系电话:0792-8131326 、8235320

各县(市、区)工会代办处联系电话

修水县               0792-7233321

武宁县               0792-2766567

永修县               0792-3226189

德安县               0792-4361221

都昌县               0792-5223868

彭泽县               0792-5672481

湖口县               0792-6332187 

瑞昌市               0792-4811877

共青城市             0792-4349297

庐山市               0792-2666588

浔阳区               0792-8225991

濂溪区               0792-8251205

开发区               0792-8366739

柴桑区               0792-6812192

庐山管理局           0792-8282708

八里湖新区           0792-3906155

庐山西海风景名胜区   18779228619

(九江报业融媒记者 商乐)


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责任编辑:魏菲

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