1月5日，记者从九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制新闻发布会获悉，根据上级文件精神，我市制定了《关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》和《九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023年实施细则》，进一步确定了九江市门诊共济保障的覆盖范围、个人账户计入、门诊共济保障待遇、医保费用结算、监督管理等具体政策，并于2023年1月1日起正式实施。

根据规定，全市职工基本医保参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合国家、江西省规定的药品、医疗服务项目和医用耗材目录内的甲类费用和乙类由个人先行自付后的费用，目录内超限价部分费用不纳入门诊统筹费用计算。门诊统筹不得支付不属于基本医疗保险保障范围的费用。

门诊共济保障主要是通过“一增加、一降低、一扩大”方式，调整职工基本医保基金结构，实现职工基本医保的共建共享、互助共济，增加职工基本医保门诊报销的可及性，减轻参保人员门诊费用负担，促进基本医保制度更加公平可持续发展。

“一增加”。增设门诊统筹保障。从2023年1月1日起，一个自然年度内，参保人员普通门诊政策范围内费用超过600元以上的部分，根据定点医疗机构相应级别按比例报销，报销费用由职工基本医保统筹基金支出，一级及以下60%、二级55%、三级50%，年度最高支付限额1800元。享受职工基本医保退休待遇参保人员的支付比例提高5%，年度最高支付限额提高至2000元。

“一降低”。调整个人账户划入标准，将调整个人账户划入标准后减少划入的部分，增加至统筹基金，用于门诊统筹报销支出。从2023年1月1日起，个人账户按以下办法计入：即在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；按8.8%比例缴费的灵活就业人员(在职)个人账户计入水平为本人参保缴费基数2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

“一扩大”。扩大个人账户使用范围，并逐步实行个人账户家庭成员共济保障。个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内个人自付费用，在2023年底前实现下列费用的扩大支付：即参保人员本人及其父母、配偶、子女在定点医疗机构发生的个人负担费用，以及在定点零售药店购买药品(准字号、中药饮片等)、医疗器械(食药监械字、药监械字等)、医用耗材和消毒用品(卫消字等)发生的个人负担费用；灵活就业参保人员与已退休参保人员的大病保险费；参保人员的父母、配偶、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

应当注意的是，个人账户不得用于支付应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生费用负担的费用，以及在境外就医的、体育健身和养生保健的消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

参保人员个人账户划入虽有所降低，但由于增设了门诊统筹，普通门诊费用纳入了统筹基金报销，因此，参保人员的总体待遇并没有降低。由于合理调整了个人账户和统筹基金的结构，从而减少个人账户资金沉淀，激活了统筹基金共济功能，保证了医保基金更好地实现互助共济，保障必需。

（九江日报全媒记者 周慧超）

编辑：钟千惠

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